こんにちは！現役看護師の○○です。今日は、新人看護師さんに向けて「SOAP記録の書き方」を徹底的に解説します！看護記録は業務の基本中の基本。でも、いざ書こうとすると「これってどう書けばいいの？」「SとOの違いって何？」と悩むことも多いですよね。
私自身も新人の頃は記録に苦戦しました。でも、ポイントさえ押さえれば、SOAP記録はあなたの強い味方になります！この記事では、SOAP記録の基本から実際の記載例、よくあるミスまで、わかりやすく丁寧に説明していきます。
そもそもSOAP記録って何？
SOAPとは、看護記録の中でも「問題志向型記録（POMR）」の一つで、以下の4つの要素で構成されています。
- S（Subjective）：主観的情報
- O（Objective）：客観的情報
- A（Assessment）：アセスメント
- P（Plan）：計画
つまり、患者さんの訴え（S）やバイタル・観察結果（O）をもとに、看護師としての判断（A）を行い、今後の対応（P）を記録する形式です。
各項目の具体的な書き方
S（Subjective）：主観的情報
患者さんの訴えや感情、表情など、本人が話したことや様子をそのまま記録します。
例：
- 「お腹が痛い」
- 「昨日はよく眠れた」
- 「今日は少し気分がいいです」
▶ポイント
・必ず“患者さんの言葉”で書く（カギカッコを使う）
・表情やしぐさから読み取れることも記録に含めてOK
O（Objective）：客観的情報
看護師が観察・測定・検査などで得た事実を記録します。
例：
- 体温37.2℃、脈拍82回/分
- 腹部膨満あり、圧痛＋
- 食事摂取量：7割
▶ポイント
・数値や事実を具体的に
・誤解が生じないように簡潔に
A（Assessment）：アセスメント
SとOの情報をもとに、患者さんの状態を看護師として評価・判断します。
例：
- 腹部膨満と圧痛から、腸閉塞の可能性が考えられる
- 患者の訴えと表情から、痛みによる不安が増強している様子
▶ポイント
・医学的な診断ではなく“看護師の視点”での評価
・SとOをしっかり読み取って根拠をもって記載
P（Plan）：計画
アセスメントに基づいて、今後のケア・観察・指導などの対応を記載します。
例：
- 腹部症状の変化に注意しながら経過観察を継続
- 疼痛の訴えが強くなった場合、医師へ報告
- 不安緩和のため傾聴を行い、安心感を与える関わりを継続
▶ポイント
・“なにをどうするか”を具体的に
・実施したことも記載OK
実際のSOAP記録の例
ケース①：術後1日目の患者さん
S：「お腹が痛い。手術の傷がズキズキする」
O：体温37.0℃、脈拍88回/分、BP128/76mmHg、腹部手術創に発赤軽度あり、圧痛＋
A：手術創部の炎症による疼痛が持続していると考えられる
P：疼痛の程度を定期的に確認、鎮痛薬の使用状況を確認し医師と連携、不安緩和のための声かけを継続
よくあるミスとその対処法
SとOがごちゃごちゃになっている
→主観（患者の言葉）と客観（観察事実）を分けるのが基本。書き始めに「これは患者さんが言っていたことかな？」と確認してみましょう。
Aが単なるまとめになってしまう
→「こういう状態だと思う」という“判断”が必要。SとOを元に、理由も含めて書くのがコツです。
Pが抽象的すぎる
→「観察を続ける」だけでは不十分。「何をどう観察するか」「誰が何をするか」まで明確に。
SOAP記録を書くときのコツ
- 時間があるうちにSとOはメモしておくと◎
- Aは「なぜそう考えたか」根拠を意識する
- Pは次の勤務者が読んでもすぐに行動できるように
- テンプレートや略語を活用すると効率アップ
まとめ：SOAPは看護の“思考の地図”
SOAP記録は、単なる業務報告ではありません。あなたがどう感じて、どう判断して、どう動いたか——それを伝える大切な“看護の記録”です。
最初は時間がかかっても、慣れてくれば自然と書けるようになります。そして、きちんとしたSOAP記録が書けるようになると、ケアの質もグンとアップします！
焦らず、自分のペースで練習していきましょう。あなたの看護が、誰かの安心になります。
ここまで読んでくださってありがとうございました！
また次回の記事でお会いしましょう♪
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